长期服用进口原研药的李大爷，遇上了一个现实难题：常用的进口药没能进入国家集采目录，他只能在医生建议下换成集采中选的仿制药。可接下来整整四个月，他频繁往返医院复查，各项血检指标始终徘徊在临界值。
并非仿制药药效不佳，只是从个人体质和用药适配性来看，这款仿制药始终差了一点契合度。医生最终建议换回进口药，李大爷总算松了一口气，可新的烦恼又接踵而至：想换药容易，医生却不敢轻易开处方，医院药房也常常无货可配。
李大爷后来在社交平台上写道：“我不在乎药是进口原研还是仿制，我只关心哪一种更适合自己。可为什么，连自费买一个更适合的药，都变得这么难？”
他的困惑也是许多患者的心声。集采落地多年，平价集采药走进千家万户，解决了老百姓“买不起高价药”的旧难题；但与此同时，多款临床常用的进口原研药、非中选高价药，正悄悄从公立医院药房淡出，买不到合适的药，成了当下患者新的就医焦虑。
就在众人陷入两难之际，上海市医保局重磅出手。近日，该局印发《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，一举改写了集采非中选进口药的院内生存规则，为落选的进口药重新推开了公立医院的大门。
新规核心逻辑通俗易懂：上海彻底摒弃沿用多年的按比例报销模式，率先推行定额报销新机制。医保统一以集采中选药品的低价作为最高报销红线，药品售价在支付标准之内的，依旧按照现有医保政策正常分摊报销；如果患者自愿选择价格更高的非中选进口原研药、高价替代药，超出医保支付标准的溢价部分，全部由参保人员现金自付，医保基金不再兜底买单。
简单来说，医保只保障基础用药福利，不为品牌溢价、高价药额外成本买单，真正把用药选择权完完整整交还给市场、交还给患者自身。
在医药行业资深政策专家看来，这项改革用意深远：一方面引导大众优先选用高性价比的集采中选药，报销比例更高、个人自付更少，切实减轻日常用药负担；另一方面，也解开了临床医生的开药束缚，不用再顾虑非中选高价药占用医保额度、拖累科室考核，敢于根据患者实际病情开具合适处方。
据39深呼吸了解，上海只是改革先行者。随着后续多批次国家集采药品陆续落地，这种同通用名统一限价、定额报销的模式，将会向全国大范围推广。未来不止集采品种，更多高价专科药、慢病长效药的医保支付路径，都将迎来全面重塑。
◎未来医保报销模式将发生本质的改变？/ 图：上海医保局
从“比例报销”到“定额报销”，上海率先打破集采支付僵局
此次上海医保新规，重点针对医保目录内的集采常规药品、非中选替代药品，实行同通用名统一支付限价，全面落地定额报销机制。改革以第十一批国家集采272家企业、453个药品品种为首批试点，自 2026年5月1日起正式执行。自此之后，同一品类下，只要是非集采中选的高价药，患者个人自付金额会明显增加。
放在以往三级医院报销规则下，无论患者选择低价集采药还是高价进口药，都统一执行乙类药报销标准：个人先自负10%，剩余部分医保统筹报销70%。
政策调整前：集采中选药医保报销2.83元，个人仅需自负1.67元；而非中选进口药医保报销高达18.9元，个人自负11.1元。
新政落地后，医保统一锁定4.5元集采价作为报销上限，两款药品25.5元的差价全部由患者自行承担，选择进口药的个人自负金额升至27.17元。
众所周知，国家集采落地以来，中选药品价格大幅挤掉水分，再叠加原有医保比例报销政策，老百姓购买平价集采药的实际花费十分低廉。但那些因报价过高落选、或是主动放弃集采竞标同类药品，大多是临床常用的进口原研药。
在旧报销规则下，这类高价药依旧享受和集采药同等比例的医保报销，医保报销额度、个人自付金额双双高于集采品种。临床使用越多高价进口药，医保基金的支出压力就越大，集采降价控费的政策效果被大幅抵消，陷入“集采降了药价，医保没省下钱”的尴尬困局。
“这项改革是医保支付机制的一次重大创新。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在受访时评价道。他认为，新规既能理性引导患者优先选择高性价比集采药，减少高价药盲目滥用；又能盘活医保基金存量，提升医保资金精细化管理水平，从源头避免医保基金无效消耗与浪费。
◎集采非中选品种的地位一直比较模糊，官方并不提倡将它完全“踢出医院”。/ 图：锐景视觉
为医院开原研药松绑，终结“有药不敢开”的尴尬局面
39深呼吸走访多家上海本地三甲医院发现：如今院内进口原研药并非大面积断货，多数药房库存储备充足，但临床医生却普遍陷入有药不敢开、想开不能开的两难境地。
“根源在于医院的成本管控和考核压力。”上海某三甲医院药剂科主任直言。在DRG/DIP 付费全面推行的当下，医院和科室都有严格的费用管控指标。一旦大量采购、开具高价非中选原研药，会直接占用科室医保额度，拉高住院次均费用，最终影响科室乃至全院的绩效考核与效益评分。
也正因如此，过去不少省市采取简单粗暴的“一刀切”管理，直接不给非中选药品预留院内采购和使用空间。久而久之，“公立医院买不到进口原研药”的舆论频频发酵，医保部门也时常陷入舆论被动。
有意思的是，集采落选的进口原研药，虽然渐渐淡出公立医院渠道，却并未退出市场，依旧可以在院外连锁药店正常销售，且同样享受医保比例报销。
这就催生了一个十分荒诞的行业现状：集采把公立医院药价压到了低位，患者却被迫辗转院外药店购买适配的进口原研药，医保基金依旧在为高价药溢价持续买单。部分热门品种转战零售渠道后，销售额甚至超过集采落地之前。
业内专家直言，这就是旧规则留下的明显政策漏洞。
国家医保局早已察觉到这一行业痛点。2026年4月15日，国新办新闻发布会上，国家医保局副局长施子海明确释放政策信号：集采约定采购量之外，医疗机构可正常选用各类非中选产品，其中就包括进口原研药。
上海此次出台的医保新政，正是对国家顶层政策的精准落地与细化破局。上海市医保局相关负责人解释，新政核心逻辑是权责清晰、保障分层：医保基金只承担基础医疗保障责任，按集采低价统一支付；如果患者出于体质、疗效、用药习惯等需求，自愿选择高价药品，超出标准的溢价部分理应个人承担。
不可否认，部分坚持服用进口原研药的患者，用药成本会有所上升，但与此同时，也给进口原研药重回公立医院处方通道打开了希望。对医生而言，不用再为开药顾虑考核扣分；对患者而言，不用再绕路药店、四处找药，基本的用药选择权被重新尊重。
除此之外，新政还明确向基层医疗机构倾斜：允许社区医院、基层门诊在集采药品之外，合理配备非中选药品，不硬性限制采购数量。这意味着市民在家门口的社区医院，就能按需开具适配的原研药、替代药，就医购药更加便捷省心。
◎新政策明确释放了，非中选品种进医保渠道的信号。/ 图：锐景视觉
选择权交还大众：选原研还是选实惠，患者自主权衡
新政最直观的影响，是让患者直面一个真实的选择：你是更看重药品的品牌和进口原研身份，还是更在意每个月的药费支出？
业内人士分析，对于经济条件宽裕、对原研药有长期用药依赖和品牌信赖感的患者，可以自愿承担溢价，继续选用适配的原研药；而对价格敏感的普通慢病患者、老年群体，集采仿制药依旧是性价比最高的普惠选择。这种分层保障、自由选择的模式，远比简单一刀切禁用原研药更人性化、更贴合临床实际。
对公立医院来说，新政卸下了多年的控费 “紧箍咒”。过往受药占比、DRG/DIP 考核束缚，医院不敢轻易引进高价非中选药；如今规则清晰，患者自选高价药产生的溢价全额自付，不会增加医院和科室的考核压力，医院可以完全回归临床需求，合理储备、自由调配原研药与仿制药。
对于大批落选集采的跨国原研药企而言，上海新政更是打开了全新的市场空间。一家跨国药企中国区市场总监坦言：“过去原研药一旦集采落选，基本等同于退出公立医院千亿市场，只能退守零售渠道。如今新规落地，我们可以持续服务认可品牌、愿意为品质溢价买单的固定患者群体，院内市场重新迎来增量机会。”
从长远来看，上海医保定额报销改革不是简单调整报销规则，而是重构医保、医院、患者、药企四方的平衡关系：医保守住普惠底线，医院回归临床诊疗，患者拥有自主选择权，药企告别低价内卷、转向品质与价值竞争。
最终这场改革成色如何，5月1日之后，上海各大医院的药房和诊室将给出最真实的答案。
作者｜王慧明
排版｜深深
封面｜123rf
首图｜锐景视觉
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